不孕癥怎樣治療之西醫(yī)治療方法

　

　　不孕癥怎樣治療呢？這是很多不孕患者很想知道的問(wèn)題。大家都知道，不孕癥對(duì)患者的傷害是很大的，不僅影響到患者身心的健康，同時(shí)也給患者家庭是一個(gè)沉重的打擊。那么如何治療不孕癥呢？

　　不孕癥西醫(yī)治療方法

　　1、無(wú)排卵的藥物治療

　　(1)藥物選擇原則：

　?、儆懈叽呷樗匮Y：當(dāng)PRL>0。8nmol/L則要進(jìn)一步分清引起的原因。如為藥物引起，應(yīng)先停藥或改換藥物，再進(jìn)行檢測(cè)；如為功能性高催乳素血癥，可用溴隱亭治療；如為垂體腺病引起者，則先用溴隱亭治療，若治療效果不佳，或瘤體直徑>10mm或有腫瘤壓迫視交叉神經(jīng)出現(xiàn)視力障礙者，則應(yīng)選用摘除腺病的手術(shù)治療。如經(jīng)上述治療PRL已恢復(fù)正常，而仍無(wú)排卵者，可加用克羅米酚或人絕經(jīng)期促性腺激素尿促性素(HMG)治療。

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　　可按FSH和LH測(cè)定值的高低將其分成3類。

　　A、低促性腺激素類(FSHLH均低于5U/L)：其原因不明，有的為希恩綜合征等。治療方案為：先用雌激素或雌-孕激素周期療法，以糾正因長(zhǎng)期閉經(jīng)所引起的子宮內(nèi)膜萎縮；隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治療；若用氯米芬(克羅米酚)無(wú)效，最終可用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)治療，或克羅米酚+尿促性素(HMG)+絨促性素(HCG)療法。

　　B、正常促性腺激素類(FSH、LH值介于5～40U/L)：常見(jiàn)于多囊卵巢綜合征，適用于月經(jīng)延遲而無(wú)定期者。方法：先用孕激素引起撤藥性子宮出血；隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬治療；若伴有高雄激素癥可選用潑尼松+氯米芬(克羅米酚)治療；用氯米芬(克羅米酚)無(wú)效，改用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)或氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)+絨促性素(HCG)治療；同時(shí)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，待卵泡成熟時(shí)應(yīng)用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵，最終還可選擇卵巢楔形切除術(shù)。

　　C、高促性腺激素類(FSH、LH值>40U/L)：較多見(jiàn)的有卵巢早衰或卵巢對(duì)促性腺激素不敏感綜合征。前者因卵巢內(nèi)無(wú)或僅有極少一些卵細(xì)胞，所以藥物誘發(fā)排卵難以成功；后者可用促黃體激素釋放激素抑制促性腺激素，然后再用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)治療。

　　(2)卵巢激素類藥物：

　?、俅萍に兀河靡哉T發(fā)排卵和改善宮頸黏液質(zhì)量。方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯(lián)合的人工周期治療。炔雌醇(乙炔雌二醇ethinylestrodiol，EE)，0。05mg，每晚1次，20天為1個(gè)周期。連續(xù)3～6個(gè)周期，停藥后排卵，妊娠率為18%。不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，不增加多胎率。B超證實(shí)卵泡成熟、宮頸黏液評(píng)分高，僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇、結(jié)合雌激素等)模擬雌激素生理峰值，停藥36h后產(chǎn)生LH峰值，促使排卵。已烯雌酚由于孕期使用影響胎兒發(fā)育，使用減少。

　　排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0。025mg/d，自月經(jīng)第5天起連續(xù)7～9天。

　　②孕激素：在月經(jīng)周期后半期使用孕激素或雌-孕激素聯(lián)合治療，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。用法：黃體酮20mg肌注，1次/d，用5或10天；可以用黃體酮栓，25mg/栓，陰道栓塞，2次/d，用10天。雌激素水平低下者，在用藥期內(nèi)加服炔雌醇0。025～0。05mg/d。鑒于黃體酮有促進(jìn)LH分泌作用，對(duì)于卵泡發(fā)育正常而不排卵者，可以在月經(jīng)周期第25天仍無(wú)排卵時(shí)肌注黃體酮25mg，誘發(fā)排卵。

　　③雌-孕激素周期治療：有復(fù)合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經(jīng)生理周期，使垂體休息，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體功能，停藥后卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的聯(lián)合治療如口服避孕藥，后者先用雌激素了，后半周期時(shí)加用孕激素。

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　　A、克羅米酚(clomiphenecitrate，CC)：又稱氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒經(jīng)酚等，是簡(jiǎn)單、的一種誘發(fā)排卵藥物。

　　用藥指征：患者應(yīng)有正常雌激素水平，經(jīng)黃體酮試驗(yàn)?zāi)墚a(chǎn)生撤藥性陰道流血；下丘腦-垂體-卵巢軸完整，對(duì)雌二醇能產(chǎn)生雌激素正反饋?zhàn)饔茫宕呷樗刂嫡?。上述兩個(gè)條件必須兼?zhèn)洹?/P>

　　治療對(duì)象：多囊卵巢綜合征過(guò)去方法為行卵巢楔形切除，現(xiàn)在可以用氯米酚(克羅米酚)治療；繼發(fā)性的低或正常促性腺激素性閉經(jīng)，如緊張性閉經(jīng)(又稱下丘腦性閉經(jīng))，用避孕藥后閉經(jīng)等；溢乳閉經(jīng)用溴隱亭無(wú)效時(shí)，可加用氯米酚(克羅米酚)；無(wú)排卵性功血特別是青春期無(wú)排卵性功血；黃體功能不足。

　　用藥方法：第1療程從小劑量開始，于月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d，連續(xù)5天?？蛇B用3～6個(gè)月，75%患者在用藥后的3～4月內(nèi)妊娠。也可先用25mg/d，連續(xù)5天，連用3個(gè)月無(wú)效后再增加劑量和延長(zhǎng)用藥的時(shí)間。也可用50mg，2次/d，連用5～10天等。在1～2周期無(wú)效時(shí)，可以加至100mg/d，共5天。每天較大劑量國(guó)外為200～250mg/d，國(guó)內(nèi)為150mg/d。如果為閉經(jīng)患者，先用黃體酮產(chǎn)生撤藥性陰道出血，隨后在出血第5天開始用氯米酚(克羅米酚)。具體方法應(yīng)耐心摸索劑量進(jìn)行個(gè)體化治療十分重要，停藥后5～10天內(nèi)為易孕期。為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　氯米酚(克羅米酚)和其他藥合用治療不同情況的無(wú)排卵。

　　氯米酚(克羅米酚)+絨促性素(HCG)：本方法適宜于單用克羅米酚后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者。方法：月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d，連續(xù)5天，停用克羅米酚后第4天起，通過(guò)宮頸黏液評(píng)分和B超觀察，待卵泡成熟時(shí)即用絨促性素(HCG)10000U，共2天，第3天再用5000U。絨促性素(HCG)能促發(fā)排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(HCG)后排卵療效提高50%。

　　氯米酚(克羅米酚)+雌激素：適用于單用氯米酚(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者。方法：在月經(jīng)周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0。025～0。05mg/d，連用7～9天，雌激素可改善宮頸黏液，增加受孕機(jī)會(huì)，但總體療效并不理想。

　　氯米酚(克羅米酚)+皮質(zhì)激素：來(lái)自卵巢或腎上腺的過(guò)量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此對(duì)高雄激素癥患者(多毛、粉刺、陰蒂肥大，多囊卵巢綜合征等)，可于月經(jīng)周期第5～14天每天用地塞米松0。5mg；或自月經(jīng)周期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米酚(克羅米酚)。也有合并用藥者，在月經(jīng)周期第2天開始用潑尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米酚(克羅米酚)，妊娠率可達(dá)60%。

　　氯米酚(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)：具體方法：月經(jīng)周期的第5天起，氯米酚(克羅米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌內(nèi)注射1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵。此方法排卵率達(dá)98%，妊娠率為30%。此法克服了單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵引起的卵巢增大，卵巢過(guò)度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(HMG)用量。

　　氯米酚(克羅米酚)+溴隱亭：適用于高催乳素血癥引起的無(wú)排卵患者。經(jīng)溴隱亭治療仍不排卵者。對(duì)于催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚(克羅米酚)無(wú)效時(shí)可以用聯(lián)合治療，排卵率可達(dá)61%。

　　B、他莫昔芬：促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似，有較強(qiáng)的抗雌激素作用，直接作用于垂體和卵泡，誘發(fā)排卵。

　　適用對(duì)象：月經(jīng)稀發(fā)的無(wú)排卵患者和對(duì)氯米酚(克羅米酚)無(wú)反應(yīng)的患者?？捎糜邳S體功能不足患者。

　　方法：月經(jīng)周期第5天給予19mg，2次/d，5天為1個(gè)療程，連續(xù)用6個(gè)月。

　　治療效果：排卵率為60%～80%，妊娠率為10%～56%，不增加流產(chǎn)率。

　　副作用：月經(jīng)量減少，粉刺、體重增加、頭痛頭昏、潮熱等。

　　C、促性腺激素：垂體促性腺激素(gonadoptropin，Gn)分泌不足時(shí)，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚(克羅米酚)不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達(dá)到排卵時(shí)，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長(zhǎng)直至排卵。

　　天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黃體素(LH)，是由腺垂體所分泌，支配卵泡發(fā)育成熟和排卵。目前已有商用制品尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)代替相應(yīng)的FSH和LH，地調(diào)控卵巢的內(nèi)分泌和生殖功能，再配以快速、靠譜的激素測(cè)定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法，使促性腺激素成分的治療無(wú)排卵性不孕癥的主要制劑。

　　D、人絕經(jīng)后促性腺激素：人絕經(jīng)后促性腺激素尿促性素(humanmenopausalgonadoptropin，HMG)自絕經(jīng)后婦女尿中提取。國(guó)外商品名為Pergonal或Metrodin，國(guó)內(nèi)商品名為高孕樂(lè)。國(guó)內(nèi)外尿促性素(HMG)制劑每支都含F(xiàn)SH∶LH=75U∶75U。尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)兩者聯(lián)合使用的稱為尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)療法，與雌-孕激素聯(lián)合治療相比，不僅可以誘發(fā)月經(jīng)，重要的是可促使排卵和妊娠。

　　適應(yīng)證：由于促性腺激素起一種替代性治療作用，適用于缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反應(yīng)正常的病人，此類藥物價(jià)格昂貴，應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。主要用于下述3類病例。下丘腦-垂體功能衰竭時(shí)的替代性治療，患者血清FSH、LH、E2均低于正常，而PRL值正常。包括Sheehan綜合征，垂體瘤手術(shù)后和(或)放射治療垂體部位后，空蝶鞍綜合征。下丘腦-垂體功能不全時(shí)的刺激性治療，即血清FSH、LH、PRL、E2值正常，但不排卵，常為Ⅰ度閉經(jīng)。如多囊卵巢綜合征：FSH∶LH=1∶2，LH較多，可以用尿促性素(HMG)。為體外授精-胚胎移植或其他配子移植術(shù)準(zhǔn)備。血清促性腺激素正常，性腺軸調(diào)節(jié)和反饋功能正常，用尿促性素(HMG)是想獲得較多成熟卵泡，提高妊娠率。

　　禁忌證：部分閉經(jīng)和不排卵患者不宜用促性腺激素治療，如卵巢早衰、高促乳素血癥、伴有卵巢腫瘤者。卵巢對(duì)促性腺激素抵抗綜合征，部分學(xué)者認(rèn)為可以先用雌激素或GnRH激動(dòng)劑抑制促性腺激素，再用尿促性素(HMG)-GnRH治療，偶有成功受孕的病例。

　　治療方案和方法：目前治療方案有8種單次劑量法尿促性素(HMG)僅用1次，于10天后加用絨促性素(HCG)；尿促性素(HMG)、絨促性素(HCG)重疊使用法：先用尿促性素(HMG)，在最終3天合并用絨促性素(HCG)，停尿促性素(HMG)后用再獨(dú)用絨促性素(HCG)1～2天；尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)序貫法：用尿促性素(HMG)9～12天后才用絨促性素(HCG)1～3天；遞減或遞增法：逐步減少或增加尿促性素(HMG)用量，停藥后用絨促性素(HCG)；尿促性素(HMG)間斷使用法：于周期1，4，8天用尿促性素(HMG)，第11天用絨促性素(HCG)；單用尿促性素(HMG)；氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)聯(lián)合療法：先每天用氯米芬(克羅米酚)50～100mg，用5～7天，繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)；尿促性素(HMG)和溴隱亭復(fù)合療法：引起高催乳素血癥病例，用溴隱亭2。5mg，2次/d，無(wú)反應(yīng)者加尿促性素(HMG)。

　　由于目前我國(guó)多采用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法。方法：自月經(jīng)周期第5～6天起用藥，開始時(shí)尿促性素(HMG)1支/d，一周后若宮頸黏液評(píng)分和B超顯示卵泡大小無(wú)反應(yīng)，則改為2支/d，如1周后無(wú)效再增為3支/d直至頸黏液評(píng)分≥8分和B超顯示較大卵泡直徑≥18mm時(shí)，表示卵泡成熟為止，再改肌注絨促性素(HCG)10000U，共2天，第3天劑量改為5000U。亦有主張第1天用絨促性素(HCG)10000U，第2天用5000U，以誘發(fā)排卵和改善黃體功能。如3周后尿促性素(HMG)總量已達(dá)42支，卵巢仍無(wú)反應(yīng)，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對(duì)促性腺激素不反應(yīng)，無(wú)需用藥。

　　治療效果：國(guó)內(nèi)報(bào)道排卵率為99%，妊娠率為50%。

　　并發(fā)癥：①卵巢過(guò)度刺激綜合征；②多胎妊娠。

　　E、絨毛膜促性腺激素：絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadoptropin，HCG)從孕婦尿液中提取的促性腺激素，療效靠譜。

　　制劑劑量：每支有500U、1000U、2000U、3000U、5000U、10000U多種。一般認(rèn)為誘發(fā)排卵較低劑量為3000U，絨促性素(HCG)3000～5000U誘發(fā)排卵后黃體功能不足的發(fā)生率達(dá)80%，絨促性素(HCG)10000U既可以誘發(fā)排卵，又可以保持黃體功能。國(guó)內(nèi)常用劑量為第1天用絨促性素(HCG)10000U，第2天，絨促性素(HCG)5000U，共15000U，可以誘發(fā)排卵，又可以保持黃體功能，可以減少流產(chǎn)率。

　　時(shí)機(jī)：國(guó)內(nèi)多采用宮頸黏液評(píng)分≥8分和B超觀察卵泡成熟即直徑≥18mm時(shí)，作為誘發(fā)排卵的指征，效果良好。

　　單獨(dú)使用：適用于垂體-卵巢功能失調(diào)、多囊卵巢綜合征、或高促乳素血癥溴隱亭治療后有月經(jīng)而無(wú)排卵者。卵泡接近成熟時(shí)，給予絨促性素(HCG)3000～5000U，每天肌注1次，連用2～3天。

　　聯(lián)合運(yùn)用：尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯(lián)合治療，先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟，繼而用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵；氯米芬(克羅米酚)-絨促性素(HCG)聯(lián)合，在估計(jì)卵泡成熟后加用絨促性素(HCG)，模擬LH峰以誘發(fā)排卵，用絨促性素(HCG)5000～10000U，1次肌注，也可以2～3天用藥；氯米芬(克羅米酚)-尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯(lián)合，自月經(jīng)周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)50～100mg/d，而后相繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)，此方法優(yōu)點(diǎn)為節(jié)省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量。

　　F、促性腺激素釋放激素：促性腺激素釋放激素(gonadoptropinreleasinghormone，GnRH)以前稱黃體生成激素釋放激素(LHRH或LRH)近幾年又有了和強(qiáng)效Gn-RH-激動(dòng)劑(GnRH-agonist，GnRH-a)提供臨床應(yīng)用。

　　主要用于下丘腦性無(wú)排卵或閉經(jīng)。這類病例的特點(diǎn)是：閉經(jīng)或無(wú)排卵1年以上；孕激素試驗(yàn)陰性；第二性征正?；蚵圆睿籔RL值正常，F(xiàn)SH、LH值低或正常低限水平；對(duì)氯米芬(克羅米酚)試驗(yàn)(100～150mg/d，共5天)無(wú)反應(yīng)；垂體興奮試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　此外GnRH亦用于治療多囊卵巢綜合征、Kallman綜合征、精神性厭食癥等。

　　用藥方法：?jiǎn)未畏敲}沖式和脈沖式。

　　單次非脈沖式：對(duì)卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)后卵泡成熟的病例，用GnRH50～100μg肌注或靜脈注射，誘發(fā)LH峰和排卵。

　　脈沖式：現(xiàn)多用微型泵、靜脈注射或皮下注射，脈沖頻率以60～120min為宜，每次脈沖用藥量3。4～20μg，用藥后周期排卵率為85%～100%，妊娠率為33%～80%。

　　注意事項(xiàng)：①微泵導(dǎo)管埋置時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)格局部消毒，預(yù)防感染；②注意調(diào)節(jié)微泵功能，控制間隔時(shí)間和用藥量；③測(cè)定FSH、LH、E2，了解患者情況，調(diào)整用藥；④監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，用HCG誘導(dǎo)排卵，指導(dǎo)性交或進(jìn)行人工授精；⑤了解排卵和黃體功能。

　　G、溴隱亭：溴隱亭(bromocriptine，BC或CB154)，商品名為排卵得(parlodel)，為部分合成的麥角生物堿，主要作用是抑制促乳素分泌，高促乳素血癥是引起性腺功能低下的常見(jiàn)原因，在女性內(nèi)分泌性不孕的20%。

　　治療指征：高促乳素血癥伴不孕癥，垂體瘤或垂體瘤術(shù)后仍有高促乳素血癥伴泌乳，伴乳房腫大、囊腫或膿腫形成。

　　劑量和用法：溴隱亭2。5mg/片。溴隱亭開始用量為1。25mg，2次/d，飯后服用，無(wú)負(fù)反應(yīng)1周后改為2。5mg，2次/d，連續(xù)使用。治療后出現(xiàn)月經(jīng)、基礎(chǔ)體溫雙相、PRL值下降至正常為。

　　治療效果：用藥2個(gè)月有80%泌乳停止。70%～90%恢復(fù)排卵，受孕率達(dá)70%～80%。

　　副作用：少數(shù)患者出現(xiàn)乏力、頭昏、惡心、嘔吐等，停藥1周后自行消失。

　　H、糖皮質(zhì)激素：在婦產(chǎn)科主要用于替代治療，或者用于高雄激素血癥等。

　　高雄激素血癥：治療前先作地塞米松試驗(yàn)2～4mg/d，用3～4天，用藥后血清睪酮值恢復(fù)正常。

　　高雄激素性不孕：在氯米芬(克羅米酚)等誘導(dǎo)排卵無(wú)效時(shí)，加用地塞米松0。5mg，1次/d，連續(xù)使用。

　　2。無(wú)排卵的手術(shù)治療

　　(1)卵巢楔形切除術(shù)：行卵巢楔形切除術(shù)后，85%患者月經(jīng)變規(guī)則，妊娠率為63%，多毛消退率為16%。

　　適應(yīng)證：有適當(dāng)?shù)拇萍に厮?，用孕激素治療后有撤藥性陰道出血；藥物治療無(wú)效；無(wú)其他不孕原因，迫切要求生育者。

　　(2)經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)：經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)(transphenoidalsurgery，TSS)是神經(jīng)外科的一種重要手術(shù)，手術(shù)范圍小，避免開顱，不引起術(shù)后腦萎縮和損傷視神經(jīng)。手術(shù)，瘢痕小，死亡率低，小于0。27%。

　　適應(yīng)證：各種分泌性微腺瘤，鞍內(nèi)型或輕度向上生長(zhǎng)，伴輕度視交叉障礙；大型PRL、GH腺瘤，用溴隱亭治療后腺瘤萎縮至鞍內(nèi)；無(wú)分泌型腺瘤，向鞍上生長(zhǎng)；垂體卒中但無(wú)皮內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血；視交叉前固定；老年或體弱不能耐受開顱手術(shù)。

　　3、黃體功能不足的治療

　　方法：自月經(jīng)周期第5天起氯米芬(克羅米酚)50mg/d，共5天，無(wú)效時(shí)增加100mg/d，共5天，國(guó)內(nèi)很少超過(guò)150mg/d；也可以補(bǔ)充孕酮，在排卵后基礎(chǔ)體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d，肌注，共用10天。使用絨促性素(HCG)，則用絨促性素(HCG)3000～4000U肌注，每3天1次，共3次。

　　如果由于垂體分泌FSH、LH不足引起的黃體功能不足，使用促性腺激素刺激黃體功能比補(bǔ)充孕酮效果好。用絨促性素(HCG)增強(qiáng)黃體功能方法：絨促性素(HCG)2500U肌注，用藥后血孕酮值明顯提高；排卵前用尿促性素(HMG)，亦可改善黃體功能。

　　通常促乳素升高者為中度升高，可以使用小劑量溴隱亭治療，自月經(jīng)周期第3～4天開始使用，每天2。5mg，分2次口服，連續(xù)用3周；如果連續(xù)2周期治療無(wú)效，每天用藥量可以增為5mg。

　　在妊娠的較初幾周，維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供，以后逐漸由絨毛的合體細(xì)胞所替代，妊娠12周以后孕酮大部分由合體細(xì)胞提供，無(wú)需再補(bǔ)充。故在確定為妊娠后，可以用黃體酮40mg/d，肌注，持續(xù)至妊娠12周為止。亦可以用上述方法給予絨促性素(HCG)刺激黃體功能。

　　4、輸卵管阻塞的治療剖腹手術(shù)是輸卵管阻塞的首選治療。顯微整形手術(shù)比在通常的肉眼觀察下手術(shù)治療效果為好。手術(shù)治療適用于年齡在35歲以下的患者；確診為輸卵管結(jié)核者，一般不再作整形手術(shù)；雙側(cè)輸卵管積水直徑在3cm以上者，術(shù)后即使管道通暢，受孕機(jī)會(huì)極小。

　　(1)非手術(shù)治療：是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法。

　　①輸卵管通液。②理療：高頻理療中的短波或超短波理療，有促進(jìn)血液循環(huán)，松解組織粘連，改善局部營(yíng)養(yǎng)的作用。③中醫(yī)中藥：內(nèi)服煎劑以清熱化濕為主，佐以活血化瘀，理氣止痛。方藥為金銀花15g，連翹5g，赤芍15g，木香12g，桃仁9g，芫胡9g，川楝子9g，再結(jié)合辨證加減。每天1劑，連續(xù)2周為1療程。

　　(2)手術(shù)治療。

　　5、宮腔粘連綜合征不孕的治療

　　治療原則：分離粘連，防止創(chuàng)面的再次粘連；促進(jìn)內(nèi)膜的及早修復(fù)。

　　(1)宮腔鏡分離粘連：宮腔鏡下直視分離粘連后，有73%～92%患者月經(jīng)恢復(fù)。

　　(2)藥物促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)：促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)常用雌激素。雌激素可以促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，由于宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內(nèi)膜中所含雌激素受體少，雌激素必須長(zhǎng)時(shí)間大量使用，如炔雌醇(乙炔雌二醇)0。1mg，1次/d，共用40天，后10天加用甲羥孕酮(安宮黃體酮)10mg，1次/d，停藥后等待撤藥性陰道出血，而后再重復(fù)上述周期治療。共用3～4個(gè)周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，覆蓋創(chuàng)面。

　　6、子宮肌瘤不孕的治療

　　(1)藥物治療：米非司酮(RU-486)對(duì)子宮瘤有良好的治療作用。

　　(2)手術(shù)治療：①經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)；②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)；③腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)；④經(jīng)陰道子宮肌瘤摘除。

　　7、發(fā)育異常的處理

　　(1)子宮畸形：可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術(shù)。

　　術(shù)后妊娠率可高達(dá)68%，獲得活嬰率可高達(dá)80%，分娩方式以于妊娠36周后作選擇性剖宮產(chǎn)為宜，以防自發(fā)性子宮破裂。

　　(2)子宮發(fā)育不全：輕度子宮發(fā)育不全可予小劑量雌激素治療，亦可用人工周期治療3個(gè)周期或應(yīng)用假孕治療等，可促進(jìn)子宮發(fā)育。

　　(3)外陰陰道發(fā)育畸形：處女膜閉鎖切開術(shù)。

　　8、子宮內(nèi)膜異位癥不孕治療

　　(1)假孕療法：孕三烯酮(內(nèi)美通，nemestran，即gestrionone，R-2323)為一種新合成的19去甲睪酮衍生物——三烯睪諾酮。通過(guò)抑制垂體促性腺激素，使LH及FSH下降，進(jìn)一步抑制卵巢功能，導(dǎo)致血內(nèi)雌激素和孕酮水平下降，同時(shí)直接抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶，導(dǎo)致閉經(jīng)和異位病灶細(xì)胞失活和退化。

　　用法：月經(jīng)第1天起每周兩次，每次2。5mg，6月為1個(gè)療程。治療較初幾周內(nèi)偶爾有點(diǎn)滴狀出血，必要時(shí)加服1片。停藥后平均3周月經(jīng)恢復(fù)。

　　療效：Mettler報(bào)告治療6個(gè)月后閉經(jīng)97%，痛經(jīng)消失95%，病灶消失63%。治療后隨診2年，宮內(nèi)妊娠率64%，3年反復(fù)率為32%。

　　主要的副作用：①男性化表現(xiàn)，痤瘡，多毛，體重增加；②因雌激素水平降低引起潮熱、乳房變小，神經(jīng)過(guò)敏。

　　孕三烯酮(內(nèi)美通)是孕激素中較好的一種新藥，主要用于子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者。因其價(jià)格昂貴，副作用較大，目前國(guó)內(nèi)使用較少。在孕激素類藥物中，目前認(rèn)為甲羥孕酮(安宮黃體酮)和孕三烯酮(內(nèi)美通)對(duì)抑制異位內(nèi)膜病灶及促進(jìn)妊娠較為理想。

　　(2)假絕經(jīng)治療：

　?、龠_(dá)那唑(danazol)：

　　用法：月經(jīng)第1天開始服用，每天800mg(分4次服用)，療效出現(xiàn)后可逐漸減少，但不少于400mg/d，避免突破出血，至少用藥6個(gè)月。停藥數(shù)周后卵巢排卵功能迅速恢復(fù)，月經(jīng)來(lái)潮。

　　療效：癥狀改善為66%～100%，體征改善為51%～94%，術(shù)后妊娠率為28%～76%，反復(fù)率29%～51%。

　　主要的副作用：①男性化表現(xiàn)，痤瘡，多毛，體重增加；②因雌激素水平降低引起潮熱、乳房變小，神經(jīng)過(guò)敏；③肝損傷，影響肝功能，要保肝治療。

　　達(dá)那唑比孕激素療效快，療效好，但因副作用大，價(jià)格較貴，國(guó)內(nèi)未廣泛使用。

　　②促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHagonist，GnRHa)：

　　用法：200～400μg，2次/d，噴鼻或100μg，1次/d，皮下注射，6個(gè)月為1個(gè)療程。

　　療效：癥狀減輕85%～90%，術(shù)后妊娠率為30%～52%。

　　主要的副作用：雌激素水平降低引起絕經(jīng)癥狀，骨質(zhì)疏松。

　　GnRHa與達(dá)那唑比較，骨質(zhì)疏松明顯，無(wú)男性化、水腫等，肝功能損傷較少。

　?、勖薹樱好薹又苯右种坡殉埠妥訉m內(nèi)膜，對(duì)子宮肌細(xì)胞有退化作用，造成假絕經(jīng)和子宮萎縮。此藥對(duì)人。

　　用法：口服醋酸棉酚每天20mg，2月后改為2次/周。8個(gè)月為1個(gè)療程。要求妊娠者6個(gè)月為1個(gè)療程。

　　療效：近期療效，閉經(jīng)62。3%，痛經(jīng)減輕94。8%，病灶減小91%。治療后隨診1～3年，痛經(jīng)減輕76%，病灶減小54%。

　　主要的副作用：輕度惡心，食欲下降、潮熱、絕經(jīng)期癥狀較輕。棉酚與達(dá)那唑療效相似，副作用小，價(jià)廉，適用于子宮內(nèi)膜異位癥合并肌瘤，或腺肌瘤。

　　(3)手術(shù)治療：

　?、賯鹘y(tǒng)保守手術(shù)治療：保守手術(shù)治療的妊娠率為40%～60%。

　?、诟骨荤R手術(shù)治療：腹腔鏡下手術(shù)治療在歐美比較流行，多用CO2激光及電凝器，以氣化、切割、燒灼等基本方法處理子宮內(nèi)膜異位癥。

　?、劢槿胫委煟築超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，抽取囊液，囊內(nèi)注射硬化劑來(lái)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是一種的治療方法：方便、、價(jià)廉、患者、所需時(shí)間短，易于為患者接受。

　　9、多囊卵巢綜合征不孕治療

　　(1)氯米芬(克羅米酚)：為防止對(duì)卵巢過(guò)度刺激，治療從小劑量開始，于月經(jīng)周期的第5天起，氯米芬(克羅米酚)50mg/d，連續(xù)5天?？蛇B用3～6個(gè)月，75%患者在用藥后的3～4個(gè)月內(nèi)妊娠。也可先用25mg/d，連續(xù)5天，連用3個(gè)月無(wú)效后再增加劑量和延長(zhǎng)用藥的時(shí)間。也可用50mg，2次/d，連用5～10天不等。在1～2周期無(wú)效時(shí)，可以加至100mg/d，共5天。每天較大劑量為150mg/d。如果為閉經(jīng)患者，先用黃體酮產(chǎn)生撤藥性陰道出血，隨后在出血第5天開始用氯米芬(克羅米酚)。具體方法應(yīng)耐心摸索劑量，進(jìn)行個(gè)別化治療十分重要，停藥后5～10天內(nèi)為易孕期。為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　使用氯米芬(克羅米酚)后誘發(fā)排卵率為76%，妊娠率較低為31%。目前為提高妊娠率主張停用氯米芬(克羅米酚)后加用E20。05mg/d，共7天，以改善宮頸黏液質(zhì)量，利于精子穿透，適用于單用氯米芬(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者，但總體療效并不理想。

　　(2)他莫昔芬：促排卵效果與氯米芬(克羅米酚)相似，有較強(qiáng)的抗雌激素作用，直接作用垂體和卵泡，誘發(fā)排卵。適用于對(duì)氯米芬(克羅米酚)無(wú)反應(yīng)的月經(jīng)稀發(fā)的無(wú)排卵患者。月經(jīng)周期第5天給予10mg，2次/d，5天為1個(gè)療程，無(wú)效時(shí)改為：10mg，3次/d，連續(xù)用5天。一般在停藥6～20天后排卵。氯米芬(克羅米酚)和他莫昔芬有停藥反跳，用藥期間無(wú)排卵，停藥后3～4個(gè)月有排卵或妊娠。

　　治療效果：排卵率為60%～80%，妊娠率為1O%～56%，不增加流產(chǎn)率。

　　(3)氯米芬(克羅米酚)+皮質(zhì)激素：于月經(jīng)周期第5～14天每天用地塞米松0。5mg；或自月經(jīng)周期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米芬(克羅米酚)。也有合并用藥者，在月經(jīng)周期第2天開始用潑尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)，妊娠率可達(dá)60%。

　　(4)氯米芬(克羅米酚)+絨促性素(HCG)：適宜于單用氯米芬(克羅米酚)后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者。從月經(jīng)周期的第5天起，氯米芬(克羅米酚)50mg/d連續(xù)5天，停氯米芬(克羅米酚)后第4天起，通過(guò)宮頸黏液評(píng)分和B超觀察，待卵泡成熟時(shí)即用絨促性素(HCG)10000U，共2天，第3天再用5000U。絨促性素(HCG)能促發(fā)排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(HCG)后排卵療效提高50%。

　　(5)尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法：自月經(jīng)周期第5～6天起用藥，開始時(shí)尿促性素(HMG)1支/d，一周后若宮頸黏液評(píng)分和B超顯示卵泡大小無(wú)反應(yīng)，則改為2支/d，如1周后無(wú)效再增為3支/d直至頸黏液評(píng)分≥8分和B超顯示較大卵泡直徑≥18mm時(shí)，表示卵泡成熟為止，再改肌注絨促性素(HCG)10000U，共2天，第3天劑量改為5000U。亦有主張第1天用絨促性素(HCG)10000U，第2天用5000U，以誘發(fā)排卵和改善黃體功能。如3周后尿促性素(HMG)總量已達(dá)42支，卵巢仍無(wú)反應(yīng)，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對(duì)促性腺激素不反應(yīng)，不再用藥。

　　國(guó)內(nèi)報(bào)道排卵率為99%，妊娠率為50%。

　　(6)氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)：月經(jīng)周期的第5天起，氯米芬(克羅米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌內(nèi)注射1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵。此方法排卵率達(dá)98%，妊娠率為30%。此法克服了單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵引起的卵巢增大，卵巢過(guò)度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(HMG)用量。

　　(7)手術(shù)治療：卵巢楔形切除術(shù)。

　　迄今為止，全世界已開展了體外受精與胚胎移植、子宮內(nèi)腔內(nèi)配子移植、輸卵管內(nèi)配子移植、合子移植、早期胚胎的冷凍與冷凍胚移植、贈(zèng)卵、代孕母親、人卵單精子顯微受精等一系列新的輔助生育。